NOMBRE DEL CLUB :

DEPORTE :

MODALIDAD:

DIRECCION SEDE ADMINISTRATIVA :

LOCALIDAD :

BARRIO :

TELEFONO :

DIRECCION SEDE DEPORTIVA :

LOCALIDAD :

BARRIO :

TELEFONO :

RECONOCIMIENTO DEPORTIVO INICIAL :

No.

DIA

MES

AÑO

ULTIMA   RENOVACION :

No.

DIA

MES

AÑO

VIGENCIA DE LOS MIEMBROS DIRECTIVOS SEGUN ESTATUTOS :

ELECCION

DIA

MES

AÑO

HASTA

DIA

MES

AÑO

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

DOC.  DE  IDENTIDAD

TELEFONO

DIRECCION

FIRMA

PRESIDENTE

                                DE

VICEPRESIDENTE

                                DE

TESORERO

                                DE

SECRETARIO

                                DE

VOCAL

                                DE

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

DOC.  DE  IDENTIDAD

TELEFONO

DIRECCION

FIRMA

FISCAL PRINCIPAL

                                DE

FISCAL SUPLENTE

                                DE

ORIGEN

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

DOC.  DE  IDENTIDAD

TELEFONO

DIRECCION

FIRMA

ELEGIDO POR ASAMBLEA

                                DE

ELEGIDO POR ASAMBLEA

                                DE

ELEGIDO POR  COMITÉ

                                DE

INSTRUCCIONES : Diligenciar a máquina o letra imprenta y con datos veraces. Ningún directivo puede ocupar más de un cargo a la vez en organismos deportivos (Clubes Ligas o Federaciones). Los Fiscales no pueden ser parientes de los miembros del Comité Ejecutivo dentro del cuarto grado de consanguinidad segundo de afinidad o primero civil.  No podrán ser miembros del Tribunal Deportivo quienes sean afiliados al Club o integrantes de los órganos de administración o control. Anexar fotocopia de la cédula del Presidente. El I.D.R.D. podrá verificar en cualquier momento  la integración y el funcionamiento del Club.